Page 1 of 2

Оценка симптомов

Это помогает доктору Бабаяну подробно разобраться в вашем случае с клинической точки зрения перед консультацией.

Ваши данные

Имя и фамилия

*

Электронная почта

*

Номер телефона / WhatsApp

*

Дата рождения

*

Ваше состояние

Какие области вас беспокоят?

*

Как давно вас это беспокоит?

*

A

Менее 3 месяцев

B

3–12 месяцев

C

1–3 года

D

3–5 лет

E

5–10 лет

F

Более 10 лет

Боль усиливается, ослабевает или остаётся без изменений?

*

A

Усиливается

B

Уменьшается

C

Без изменений

D

То появляется, то исчезает

Был ли вам поставлен диагноз врачом? (необязательно)

Ваша боль

Где именно локализуется боль?

*

Отдаёт ли боль в другие области?

*

A

Да

B

Нет

Испытываете ли вы онемение или покалывание?

*

A

Да

B

Нет

Какой у вас уровень боли в обычный день?

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Что вызывает или усиливает боль?

*

Что облегчает боль?

*

Влияние на повседневную жизнь

Как это влияет на вашу повседневную жизнь?

*

Какие занятия вам пришлось прекратить или изменить? (необязательно)

История лечения

Какие методы лечения вы пробовали?

*

Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства?

*

Безопасность лечения

Есть ли у вас аллергия?

*