Page 1 of 2
Оценка симптомов
Это помогает доктору Бабаяну подробно разобраться в вашем случае с клинической точки зрения перед консультацией.
Ваши данные
Имя и фамилия
*
Электронная почта
*
Номер телефона / WhatsApp
*
Дата рождения
*
Ваше состояние
Какие области вас беспокоят?
*
Какие области вас беспокоят?
Как давно вас это беспокоит?
*
Как давно вас это беспокоит?
A
Менее 3 месяцев
Как давно вас это беспокоит?
B
3–12 месяцев
Как давно вас это беспокоит?
C
1–3 года
Как давно вас это беспокоит?
D
3–5 лет
Как давно вас это беспокоит?
E
5–10 лет
Как давно вас это беспокоит?
F
Более 10 лет
Боль усиливается, ослабевает или остаётся без изменений?
*
Боль усиливается, ослабевает или остаётся без изменений?
A
Усиливается
Боль усиливается, ослабевает или остаётся без изменений?
B
Уменьшается
Боль усиливается, ослабевает или остаётся без изменений?
C
Без изменений
Боль усиливается, ослабевает или остаётся без изменений?
D
То появляется, то исчезает
Был ли вам поставлен диагноз врачом? (необязательно)
Ваша боль
Где именно локализуется боль?
*
Отдаёт ли боль в другие области?
*
Отдаёт ли боль в другие области?
A
Да
Отдаёт ли боль в другие области?
B
Нет
Испытываете ли вы онемение или покалывание?
*
Испытываете ли вы онемение или покалывание?
A
Да
Испытываете ли вы онемение или покалывание?
B
Нет
Какой у вас уровень боли в обычный день?
*
Какой у вас уровень боли в обычный день?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Что вызывает или усиливает боль?
*
Что облегчает боль?
*
Влияние на повседневную жизнь
Как это влияет на вашу повседневную жизнь?
*
Как это влияет на вашу повседневную жизнь?
Какие занятия вам пришлось прекратить или изменить? (необязательно)
История лечения
Какие методы лечения вы пробовали?
*
Какие методы лечения вы пробовали?
Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства?
*
Безопасность лечения
Есть ли у вас аллергия?
*
Что ещё вы хотели бы сообщить доктору Бабаяну? (необязательно)
Отправить анкету